SDIC新集刘庄煤矿主井坠人处理报告2015 3.31
2065438年3月31日13时52分，SDIC新集公司刘庄煤矿主井塔在检修提升设备时发生机电事故，造成1人死亡。
矿井主井为立井提升，总提升高度为774.08m，配备两台塔式、六绳摩擦式提升机，东西向布置，悬挂4台40t箕斗。井塔共八层，一层和三层为维修平台，二层为卸载平台，提升卷筒和操作台位于八层。电梯信号站设在二层，一层井口设维修专用信号箱(信号箱有升降、停止、急停按钮和锁定转换开关)，一、二、三层设拨号电话。
2005年3月31日，刘庄煤矿固定队主井机修组共有10人。值班的任务是修理主井箕斗和下部装载室的相关设备，这些设备分为两组。箕斗维修在井口上部进行，装载硐室设备维修在主井底部进行。10: 20，井口5名维修工开始检查首个维修平台上的东机车箕斗。10: 50对WCR箕斗进行检查，同时对箕斗底部和雨伞进行维修；补焊工作于13: 30结束。期间，维修工发现希澈东箕斗调绳筒漏油严重，决定提升箕斗，更换三层检修平台漏油截止阀，并对调绳筒进行充油。13: 35，三名维修工先上三层维修工台，配合一层两个维修工信号，将希澈东的箕斗提升至三层维修工台；吊斗停到位后，一楼的两个维修工也上了三楼平台，一起开始维修。修理工孙波上到箕斗顶部，将安全带固定在箕斗顶部六个平衡油缸的连接油管上。一只脚踩在箕斗顶上，另一只脚踩在导向梁上，更换油缸截止阀，然后接通高压油泵开始向油缸喷油。
13: 40，早班主司机和中班主司机在主井塔八层换手。13: 45中班司机打电话到三楼平台询问维修情况，一名维修工回复正在注油加压。13: 52，一个负责装车室的维修工打电话告诉主提升司机工作已经结束，司机问:能不能把火车开走？修理工回答:是的。随即，主提升司机启动机车绞车。此时，正在三楼注油加压的维修工孙波被正在运行的箕斗拉下安全绳，坠入竖井。
经初步调查，事故暴露出以下问题:
1.非法操作。一是主提升司机没有通过电话确认井口和井底的维修工作是否全部完成，人员是否全部撤离，即打开操作台的信号旁路开关，接通液压站的电源，操作绞车提升箕斗。二是信号工没有将井口维修专用信号箱内的维修锁定开关转到锁定位置，导致主提升司机在维修工作没有完全结束的情况下打开信号旁路开关进行提升作业。三、修理工在爬坡时同时站在箕斗顶部和罐道横梁上。箕斗提升后，安全带的根点从人员站立的位置相对位移。
二是现场管理不到位。一是井筒和装载硐室同时检修，未安排人员在现场协调指挥，导致主提升司机误以为井筒检修工作已经完成。第二，维修时没有专人发看维修信号。第三，现场很多长期存在的违规操作问题，没有人指出和纠正。
三是维修信号设置不合理。一楼和三楼都是维修平台，只有一楼有专门的维修信号，三楼没有。
四是安全监督检查不到位。矿井主要提升设备现场检查少，设备检修维护过程监督检查薄弱。
为认真吸取事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下要求:
一是落实责任。各煤矿要把实现“零死亡”作为最崇高的理念，把追求“零死亡”作为最神圣的职责，按照《安全生产法》的要求，全面落实主要负责人和各级管理人员的安全生产责任，进一步加大工作力度，狠抓隐患排查整改和各项安全防范措施的落实，完善并严格执行各项规章制度，防止事故发生。
第二，严格反对“三违”各煤矿要认真总结“三违”特点，深刻剖析屡禁不止的深层次原因，提出有针对性的防范措施。要加强教育培训，提高员工的安全意识和技能，防止员工因为不知道、不会而盲目违章；完善制度和操作流程，做到本质安全，让员工不能违规；制定奖惩措施，严格兑现，让员工不愿意违规；对严重“三违”的，解除劳动合同或依法追究刑事责任，让员工不敢违规；在制定政策措施时，要理顺安全与生产的关系，充分体现“安全第一”的思想，防止员工被动违章。
第三，加强管理。要从事故中吸取教训，举一反三，加强现场管理和技术管理，从源头上防止事故发生。对于影响安全的平行作业，应安排人员在现场协调指挥。对于一些关键岗位，需要安排专人看守，规范员工的操作行为。加强对设备检修维护过程的监督检查，及时发现和整改安全隐患，督促现场作业人员落实程序措施和安全确认、自保、联保、互保制度。要立即开展矿井提升运输系统的检查，立即整改主井塔架维护不合理的信号设置和人员配备。
第四，开展警示教育。要继续以多种形式开展事故警示教育，深入宣传皖北煤电集团刘桥一矿“12.15”重大运输事故和淮南矿业集团丁基煤矿“1.4”运输事故中3名职工因违章作业被追究刑事责任的案例，让职工对事故教训“入脑入心”，“违章可能是犯罪”