怀孕期间甲状腺功能减退，马宝千万不能大意！
01了解妊娠期甲状腺功能减退(妊娠期甲状腺功能减退)
甲状腺激素是调节代谢、促进生长发育的重要激素。甲状腺功能减退，简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或外周组织变弱而引起的全身性代谢综合征。女性甲减患病率高于男性。
由于代谢和免疫状态的改变，孕妇是患甲状腺疾病的高危人群，其中最常见的是妊娠期甲状腺功能减退(简称妊娠期甲减)。妊娠期甲减包括临床甲减和亚临床甲减。根据妊娠特异性TSH和FT4的参考范围，诊断妊娠期甲减和亚临床甲减。2017《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐血清TSH正常参考值为:孕早期0.1.2.5 MIU/L，孕中期0.2±3.0 mIU/L，孕晚期0.3±3.0 mIU/L。TSH & gt妊娠特异性参考范围的上限和FT4妊娠特异性参考范围的下限用于诊断妊娠期临床甲状腺功能减退。TSH & gt妊娠特异性参考范围的上限，当FT4在妊娠特异性参考范围内时，可诊断妊娠期亚临床甲状腺功能减退症(SCH)。因此，即使孕妇的TSH在正常范围内，但超出了孕期TSH的参考范围，仍诊断为孕期甲减。
妊娠期甲状腺功能减退的危害及预防措施
妊娠期甲状腺功能减退可能增加不良妊娠结局，如妊娠期临床甲状腺功能减退，可能导致子代神经智力发育受损，增加早产、自然流产、胎盘早剥、死胎、妊娠高血压的风险，因此药物治疗是必要的。研究发现，与孕早期TSH低于2.5 mIU/L的孕妇相比，TSH低于2.5±5.0 mIU/L的孕妇流产风险明显增加。
甲状腺激素对于胎儿大脑的正常发育至关重要，整个孕期母体甲状腺激素都会转移到胎儿体内，所以一定要警惕孕期甲状腺功能减退导致胎儿智力水平下降的风险。尤其是妊娠早期，即妊娠前12周，正处于胎儿大脑发育的第一个快速发育期，但此时胎儿本身的甲状腺功能尚未建立，胎儿大脑发育所需的甲状腺激素完全依赖母体供应。如果马宝甲减未能在此期间为胎儿大脑发育提供充足的甲状腺激素，将会影响胎儿大脑发育，甚至造成不可逆的损害。
如何避免孕期甲减对胎儿的危害？对患有甲状腺疾病、I型糖尿病、临床疑似甲状腺疾病和家族史的女性进行早期筛查、甲状腺功能检查。早期治疗，妊娠期甲状腺功能减退症的治疗简单有效，整个孕期和哺乳期补充足够的外源性甲状腺素即可。
左旋甲状腺素在药物治疗中的重要性和必要性
妊娠期甲减和亚临床甲减需要积极治疗，首选治疗药物为左旋甲状腺素(泽兰)。如果患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划怀孕，应调整佩兰的剂量，使TSH恢复到正常范围(最好将TSH控制在2.5 mIU/L以内)。
妊娠期临床甲减诊断明确后，要尽早开始充分的佩兰治疗，使TSH尽快达标。妊娠期甲减的治疗目标是TSH应控制在妊娠特定参考范围以下(1/2或2.5 mIU/L以下)。TSH越早达标，孕期甲减对胎儿大脑发育的影响就越小。
不必过于担心左旋甲状腺素过量导致的甲亢，因为孕期轻度甲亢的危害远小于孕期甲减。对于产后甲减治疗方案的选择，指南建议临床甲减患者的左旋甲状腺素剂量应恢复至孕前水平，妊娠期确诊的亚临床甲减患者产后可停用左旋甲状腺素，产后6周复查甲状腺功能、抗体等各项指标。
04使用左旋甲状腺素的注意事项
妊娠期和哺乳期使用左旋甲状腺素是安全的，既能维持甲状腺的正常状态，又不会增加胎儿畸形的风险，胎儿畸形的可能性极低。因为甲状腺激素是我们身体正常分泌的一种激素，服用外源性甲状腺激素只是为了补充身体原本缺少的部分，是一种生理替代。
(1)给药时间:考虑到胃肠道对左旋甲状腺素吸收的影响，给药时间最好是1 h或早餐前30 min。如果孕吐症状明显，可以在晚上睡觉前服用。除非患者依从性差，否则尽量避免随餐服药，因为随餐服用左甲状腺素会引起TSH水平的大幅波动。因此，如果睡前服用左旋甲状腺素，需要保证服用前2 ~ 4小时不吃东西，以利于左旋甲状腺素的吸收。
(2)剂量:由于左旋甲状腺素的半衰期长达7 d，每天1次就够了。如果服用大剂量左旋甲状腺素出现心慌等不良反应，可以考虑分两次服用，即早上空腹和睡前服用。
(3)哺乳期用药:由于母乳中左旋甲状腺素的含量较低，不影响新生儿甲状腺功能的筛查和甲状腺素的浓度，对母乳喂养没有影响，所以服用左旋甲状腺素一段时间后不必哺乳，可以随时哺乳。
怀孕期间定期监测和随访甲状腺功能减退的重要性
由于妊娠期甲状腺功能减退会对孕妇和胎儿产生不良影响，因此在使用足量的左甲状腺素进行治疗时，需要定期监测甲状腺相关指标的变化。一般建议服药半个月后复查甲状腺功能，根据复查甲状腺功能结果进一步调整左甲状腺素剂量。如果TSH不达标，建议半个月复查一次，目的是调整左旋甲状腺素剂量，使TSH尽快达标，尽早纠正甲减，减少甲减对妊娠的不良影响。指南建议，左甲状腺素治疗后，妊娠前半段应每四周监测一次血清TSH和FT4/TT4，监测期可延长至TSH稳定后每六周。
新华医院药剂科为孕妇、哺乳期妇女取药，每周三上午在门诊综合大楼4楼产科门诊4号诊室开设药房门诊。如果有用药问题，可以去药房门诊咨询。
参考
(文/上海交通大学医学院附属新华医院临床药学部李利霞)
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