第三章机动车辆保险理赔管理指引的过程控制
第三十七条理赔流程中关键风险点的合规控制要求应嵌入理赔信息系统，并通过信息系统的控制来实现。
理赔信息系统的运行应符合理赔实务，并严格规范和指导实际操作。
第三十八条公司应确保所有索赔案件均通过索赔信息系统处理，实现全过程运行控制。严禁在系统外办理理赔。
第三十九条理赔信息系统数据库应建立在总行。总行不得授权省级分行修改程序和数据。所有程序和数据都应根据批准和操作记录进行修改。
严禁在省级及省级以下分公司建立理赔信息系统数据库。
第四十条公司理赔信息系统的功能设置应符合内部控制制度的要求，至少应包括以下内容:
(1)理赔信息系统应与报案系统、核保系统、再保险系统和财务系统的数据集成，实现无缝连接。通过公司行政审批系统审批的案件信息应自动接入理赔系统。不能自动连接的，应将行政审批意见扫描上传至理赔系统。
(2)理赔信息系统应实现理赔全过程控制，至少包括接报、派工、查勘、立案、定损(估损)、人身伤亡跟踪(查勘)、报价、定损、体检、资料收集、理算、定损、结案、赔付、受损物资回收处置、客户回访、投诉处理、特殊案件处理。索赔信息系统应实时准确反映各索赔环节和岗位的工作时限。
(3)理赔信息系统应能实现核损报告、核价报告、体检、核赔等重要环节的分级授权设置。，系统会根据授权规则自动提交给上级审核；没有最终核损人的批准，理赔系统无法打印定损单。未经最终承保人认可，理赔系统不予认可，财务系统不予赔付。
(4)理赔信息系统应根据法律法规和条款设定理赔标准和公式。
(五)在理赔信息系统中，不得擅自设置保险条款以外的责任免除和赔款扣除内容。
(六)理赔信息系统数据应完整、真实且不可篡改。
(7)理赔信息系统应具备防骗识别和提醒功能，对出险时间接近保险开始或结束时间、保险年度内理赔次数异常的情况进行提示。
(8)理赔信息系统能够在各个环节对采集的客户信息进行补充和修正，确保客户信息真实、准确、详细。
(九)索赔信息系统应具备图像存储和传输功能，逐步实现全过程电子单证，实行无纸化操作；鼓励企业使用远程视频传输系统功能。
(10)索赔信息系统可以适当简化符合快速处理条件的索赔过程。
(十一)理赔信息系统应加强一人多岗监控，严禁使用其他人为号码。
第四十一条公司应制定应急处理机制，确保系统故障时接报等理赔服务能够及时有序进行。第四十二条公司实行全国或地区统一的接报案件管理模式，不集中管理省级及以下机构的接报案件。所有汽车保险索赔案件必须通过系统的报告链接进行输入和编号，然后才能进入下一个流程。
第四十三条公司应当建立有效的举报筛选机制，在接到举报后，通过规范的电话查询、及时回访等方式，逐步减少无效举报数量。
第四十四条报案时间超过48小时的，公司应当在理赔信息系统中设置警示标志，并录入具体原因。对于报告时间超过15天的案件，公司应建立监督和审计机制。
第四十五条理赔信息系统在接到报案时，应自动查询并提示同一保单或同一车辆的历次报案记录，包括主体车辆作为第三方车辆的案件记录。对30天内多次举报的要设立警示牌，防止重复举报，降低道德风险。
第四十六条本公司应积极引导被保险人或肇事司机直接向保险公司报案。修理单位等机构或个人代被保险人报案的，本公司应要求其提供被保险人的真实联系方式，并向被保险人核实。同时，公司应在后续理赔中通过核对被保险人有效身份证件或与被保险人见面等方式核实案情。
第四十七条公司受理报案的人员应认真查询并记录报案信息，报案记录应尽可能详细，至少应包括以下内容:保单信息、车辆信息、投保信息、报案人信息、驾驶员信息、事故情况、损失情况、事故处理及救援等。
完成报案记录后，报案人或查勘人应及时向报案人或被保险人详细说明理赔流程及所需证明材料。
为方便客户了解赔偿程序和索赔要领，公司应向客户提供多渠道、多方式的解释。第四十八条公司应建立完善、科学的调度系统，运用信息技术准确调度，提高效率。
第四十九条公司通过调度系统实时了解理赔人员、理赔车辆、理赔任务的工作状态。第五十条公司应通过移动终端、远程控制或双人调查等方式确保现场调查信息的真实性。重大和可疑的索赔应由两个或两个以上的人调查。
公司应加大对疑难、重大案件的复测力度，对首次现场、复测现场和非现场调查方式进行统计。
公司应建立调查应急机制，防止并妥善处理突发重大案件或高峰案件时可能出现的调查资源配置不当的情况。
第五十一条理赔案件查勘报告应当真实、客观地反映查勘情况，对查勘报告中的重要项目应当填写完整的说明。重要事项至少应包括:出险车辆信息、驾驶员信息、事故原因、经过及性质、时间、地点、查勘内容、伤亡情况、事故车辆位置及损失程度、查勘人员签名等。
现场照片应清晰反映事故的整体情况和损失情况。公司应采取技术措施防止或识别对数码照片的修改。
查勘信息应及时录入理赔系统，超过规定时限的，应提交上级管理人员进行考核和处罚。
第五十二条查勘人员应当详细记录客户信息，了解事故情况，并进行调查取证。
验船师应向客户提交书面的“索赔通知”，并做必要的说明，提醒客户及时提出索赔。“理赔通知”至少应包括:理赔程序指引、理赔需提供的材料、理赔承诺时限、理赔电话、理赔人员信息、客户自主查询理赔信息的方式方法及其他注意事项。
第五十三条公司调查人员应在调查过程中收集真实、完整的客户信息，并在后续过程中不断完善和补充。
第五十四条公司应严格管理外部机构委托的调查。公司应制定外部合作机构的资质标准，并与受委托的调查机构签订合作协议。分行委托外部机构调查的，应经总行批准和授权。
第五十五条鼓励企业印制防伪易碎贴或防伪易碎封(标)贴在特定部位，防止破损配件被恶意更换，加强配件残值的管理和处置。主要用于以下几个方面:
(一)第一现场定损符合自动核定价格条件的，应当贴附需要恢复残值的配件。
(二)第一现场无法估计损坏情况下，贴在损坏的外观附件上，便于更换和可能损坏的附件；对于需要在监督下拆解的车辆，在拆解的关键点粘贴。
(3)在水毁事故中无法确认的附件，如电脑板。
第五十六条本公司应严格按照《保险法》及相关法律法规和保险合同的约定，在法律规定的期限内核实事故是否属于保险责任。情况复杂的，应在30天内批准，合同另有约定的除外。不属于保险责任的，应当自批准之日起3日内向被保险人发出拒赔通知书并说明理由。对索赔文件进行扫描并存入系统后，应返还相关索赔文件并办理签收手续。第五十七条公司应加强备案流程管理，确保预计损失金额尽可能准确。原则上公司一举报就应该立案。接到报案后，应及时在理赔信息系统中备案。系统应设置超过3天未备案的强制自动备案功能。
第五十八条公司应当及时、全面、准确地录入预计损失金额。通过理赔系统自动立案、自动估案、定案的，参照历史上同类案件的平均理赔额或其他合理统计数据确定定案金额。公司要根据风险、伤害等不同情况，明确分配规则。第五十九条公司定损员应准确记录损失部位和项目，提出修理和更换建议，并及时输入理赔信息系统。并请客户签字确认丢失的零件和物品。
第六十条定损员应当及时向客户说明损失情况，并耐心细致地说明定损项目、修理方法、配件种类、维修金额等。核损通过后的损失确认书应由客户签字确认。对于客户自己承担的损失，要明确告知客户并解释清楚。
如需调整定损项目和金额，定损人员应征得客户同意并签字确认。
第六十一条公司应严格控制外部机构委托的损失评估。第六十二条公司应建立专业的价格申报团队，在理赔信息系统中设立价格申报模块，逐步实现常用配件的自动报价。
第六十三条公司应维护和更新备件价格信息，推进价格信息本地化，确保价格信息与区域市场相匹配。
公司应采用经国家有关部门批准认证的正规配件企业生产的配件，符合配件原有的技术规范和性能标准，具有合法商标，并通过质量检验。第六十四条公司应高度重视线损环节的管理，加强线损队伍建设，提高线损人员的专业技能。
第六十五条定损人员应当认真核对查勘定损人员提交的事故现场勘查，确定是否与客户报告的事故经过一致，事故真假，是否属于保险责任。
鼓励公司定损人员对拟提供给客户的《理赔通知书》内容进行审核，确保拟提供的理赔材料描述准确。
第六十六条定损员应当对定损员提交的标的损失项目、修复方式、预计损失金额进行远程在线或现场审核，并根据报价环节提供的配件价格信息提出审核意见。
第六十七条理赔信息系统应根据核损情况自动调整未决赔款金额。如果未决赔款金额波动较大，应在系统中设置提醒标志。第六十八条总行设立专业管理团队对人身伤害案件(以下简称“人身伤害”)进行审查，省级以下理赔部门设立专职人身伤害跟踪(调查)和医疗审核团队或岗位，参与人身伤害损失的事故调查、伤害调查、处理和跟踪、协助和解、参与诉讼、资料收集、单据审核、费用核定等工作。公司应制定人身伤害跟踪审计实务，实现早期介入、过程跟踪、全力救助、加强管控的目标。
公司原则上应设立专用电话线路，安排人身伤害专业人员，为被保险人或受害人提供人身伤害处理的全程咨询服务。
公司应加大人身伤害调查力度，制定人身伤害调查的要求、具体内容和调查时限。
人身伤害审核员应主动参与被保险人与事故受害人之间的损害赔偿共同结算，以促成双方达成满意的共同结算结果。
被保险人与受害人发生诉讼纠纷时，本公司应积极协助被保险人处理诉讼案件。
第六十九条在人身伤害跟踪过程中，公司应及时向医疗单位、被保险人或受害人了解诊疗方案、用药标准、后续治疗费用、残疾器械使用等问题，及时修正未决赔款的预计损失金额。
第七十条本公司根据相关法律法规和保险合同，本着以人为本、及时救治的原则，对人身伤害费用进行审核和赔付。
第七十一条人身伤害需要进行伤残鉴定时，公司应优先推荐和指导受伤人员到当地信誉度较高的伤残鉴定机构进行鉴定，以确保伤残鉴定的公正性和客观性。公司应对评估过程和评估结果进行跟踪，如发现疑问，应及时向评估机构反馈或要求重新评估。
公司应记录“低残高评”和“疑似残疾”，并反馈给相关主管部门。第七十二条公司在接收和记录客户交付的索赔资料时，应根据《索赔通知书》当场核对索赔资料是否齐全，并及时出具回执。回执应注明公司收件人、收件时间和公司咨询电话。
第七十三条本公司认为有关证明、资料不齐全的，应当及时一次书面通知投保人、被保险人或者受益人补充资料。第七十五条公司索赔限额标准不得低于法律、法规和行业规定的索赔限额。
本公司自收到索赔及相关证明、资料之日起60日内不能确定赔偿金额的，应当先行支付根据现有证明、资料能够确定的金额。最终确定赔偿金额后，支付相应的差额。
第七十六条公司对疑难案件进行协商，在充分尊重事实、准确适用法律、综合评估各方利益、与客户有效沟通后作出最终结论，并及时反馈结果。第七十七条公司在赔付全部损失后，自动或手动结案。结案后，重新索赔的权限应通过索赔信息系统收集到总部。
第七十八条公司应明确规定取消、零结算和拒赔的条件，严格管理取消、零结算和拒赔。
撤销和追偿案件的处理权通过理赔信息系统归集至总行。第七十九条本公司应在与客户达成赔偿协议后10日内进行赔偿。公司应及时通知客户领取保险赔款，并定期清理未决赔款。约定的补偿不得提前支付。
鼓励企业建立快速结算机制。
第八十条公司应在理赔信息系统中设置收款人名称、账号和银行名称，并在理赔时遵守反洗钱相关规定。
赔付成功后，公司以电话、短信或书面形式通知客户。
鼓励公司积极引导客户约定赔付方式，明确投保时的赔付对象、银行、账号等信息。
第八十一条被保险人为个人的，公司应积极引导被保险人通过银行转账方式领取保险金。保险赔偿金额超过一定数额的，应当以非现金方式支付，支付至与被保险人、道路交通事故受害人以及其他符合法律法规要求的人员姓名一致的银行账户。
各地区、各公司可根据实际情况，设定现金支付的最高限额。
第八十二条以被保险人为单位的，本公司严格按照有关支付结算规定，以非现金方式支付保险赔偿金65，438+0，000元以上，支付至以被保险人、道路交通事故受害人及其他符合法律法规要求的人员姓名的银行账户。
各地区、各公司可根据实际情况，进一步限制使用汇款、网银等无需背书的转移支付方式。
鼓励企业以无现金支付方式支付赔偿金。
第八十三条公司应当严格控制代理收取保险金的风险。
(一)严格的“直接赔偿”修理厂管理
公司必须对签订“直赔”协议的修理单位(以下简称“直赔厂”)进行严格管理和监督。
1.不得将代表公司报案和调查的权限授予直赔厂。
2.直赔厂代客户索赔时，应提供维修发票、维修清单、被保险人出具的委托书原件、身份证明等材料。
3.本公司以无背书功能的转账支付方式，通过银行将保险赔款划入承担事故车辆修理的修理单位名称的银行账户，并以电话回访或书面形式告知被保险人。
4.对于不能提供被保险人真实联系方式和授权的修理单位，本公司不予签订或续签“直赔”协议。
(二)严格控制其他单位或个人接收保险理赔。
对于直赔厂以外的其他单位或个人代为被保险人或道路交通事故受害人领取保险赔偿金的，须提供被保险人或道路交通事故受害人的有效身份证明原件、授权委托书原件和索赔人的身份证明原件。
支付赔偿金的方法应按照第81条和第82条的规定执行。
第八十四条被保险人对第三者造成损害，被保险人对第三者的赔偿责任确定后，本公司应被保险人的请求，直接向第三者赔偿保险金。被保险人请求迟缓的，第三人有权就应当赔偿的部分直接向本公司请求赔偿，本公司应予接受。第八十五条公司应加强对代位求偿案件的管理，制定规章制度，以及追偿案件的业务和财务处理方法和流程。
第八十六条公司应制定受损物资管理办法。损坏的材料退还给被保险人时，应与被保险人协商同意，确保公平合理。
公司回收受损物资时，应在理赔信息系统中准确录入受损物资的管理信息和处置情况，并统计受损物资的处置金额。货款要及时扣除。
对于追回被盗车辆和处置推定全损的受损车辆，应接收省级以上机构统一处理。