上海保险投诉评估通报
寿险销售违规问题最为突出。
保险按保险标的分为人身保险和财产保险。人身保险具体分为寿险、健康险、少儿险、养老险、意外险等。寿险可分为定期寿险、养老保障和终身寿险，健康险可分为重疾险和医疗险。
日前，保监会发布了关于2016保险消费投诉情况的通报。通报称，涉及人身保险的消费者投诉有16039。其中，保险公司合同纠纷投诉13686，涉嫌违法违规投诉2314；保险中介合同纠纷投诉24件，涉嫌违法违规投诉15件。
从投诉类型来看，保险公司合同纠纷中承保纠纷5651件，占比41.29%，主要反映销售人员解释条款不清、未充分说明义务、对方明确拒接电话等问题。理赔/赔付纠纷4230件，占比30.91%，主要涉及疾病保险、医疗保险、意外伤害保险的责任纠纷。消费者争议保险公司以观察期内脱离危险、带病投保、不属于理赔范围、疾病或伤残等级不符合赔付条件为由拒绝赔付。退保纠纷1943件，占比14.20%，主要是退保条件、程序、退保金额纠纷。
人身保险公司违法违规投诉中，销售违规投诉2068起，占违法违规投诉总量的89.37%，其中2015起涉嫌欺诈和误导，主要表现为承诺高收益或不如实告知收益，以银行理财、存款、基金等其他金融产品名义宣传销售保险产品， 诱导投保人不如实告知健康状况，不如实回答回访问题，代客户签字，代客户复印。
从销售渠道来看，投诉较多的是个人代理人7802件，占比48.64%；邮件渠道3389个，占比21.13%。从险种来看，分红险投诉最多，为5803件，占比36.18%；普通型寿险4047件，占比25.23%；意外险2389份，占比14.89%。
财险理赔是车险中的难点。
涉及财险的消费者投诉有16403。其中，保险公司合同纠纷投诉15965，涉嫌违法违规投诉382；保险中介合同纠纷投诉51件，涉嫌违法违规投诉5件。
从投诉类型来看，保险公司合同纠纷占97.33%，大部分投诉仍为理赔纠纷。理赔/赔付纠纷12077件，占合同纠纷总量的75.65%，其中车险理赔纠纷10160件，占理赔纠纷的84.13%。投诉主要有:公司根据合同条款作出拒绝或放弃赔偿的决定，但消费者不接受；双方对维修方案、配件价格、工时价格有争议；理赔时效过长，理赔材料繁琐，消费者体验差。承保纠纷2412起，占比15.11%，主要反映保费计算、未经同意承保、未经同意代扣保费、保险责任说明不充分、保险单或发票交付不及时、电销扰民等纠纷。
从销售渠道来看，个人代理4313，电话销售2525，主要销售车险、企业财产险等传统保险。网上销售渠道有1721，涉及退货运费险、航班延误险、旅游意外险以及各种短期新产品。双方对事故情况是否属于保险责任存在争议，消费者投诉网站销售因拒赔未充分披露重要保险信息。
联系不上保险业务员？直接联系保险公司。
很多消费者抱怨，涉及保险理赔时，联系不到当初与他们签订保险合同的业务员，理赔无门。民生保险北京分公司杨文苏、张凤婷告诉《北京晚报·理财周报》记者，如果联系不上保险业务员，先看看保险合同服务指南里的提示，或者直接拨打保险公司客服热线，或者从合同上知道保险公司的地址，直接去公司柜台。而且有的寿险公司提供手机APP或者微信微信官方账号就可以直接申请理赔。保险消费者必须意识到，如果有保险相关需求，应直接联系保险公司。
大象保险CEO杨哲表示，作为一家互联网保险公司，利用现有的互联网技术与传统保险行业相结合，通过在线客服互动和智能客服回答，解决保险理赔时无法联系业务员的问题，将传统保险条款专业、枯燥、难懂的问题简单化、卡通化、碎片化，降低消费者了解保险产品的门槛，帮助消费者全面了解产品的保障范围。通过这样的引导，用户可以更清晰地了解到保障责任范围之外的免责和赔偿免除条款，在遇到危险时也会得到更理性的对待。此外，作为一家互联网保险公司，随着移动互联网技术尤其是大数据、云计算的发展和应用，可以帮助用户无纸化提交理赔材料、查勘核实理赔材料等。，并简化索赔流程。
赔偿难界定还是不赔偿？完全理解合同条款
消费者在投诉理赔难时，往往会说保险公司咬文嚼字，以事故属于“主观意外，非外伤”和“因疾病导致的意外不属于合同理赔的保险责任”为由拒绝赔付，认为“这不是合同约定的保险责任”。
近年来，人们的保险意识逐渐增强，保险在财务安排中的比重不断增加，多样化的保险需求层出不穷。然而，面对保险这种法律、医学、高等数学等多学科的消费品，一些投保人对保险的条款还没有完全理解，认为出险了保险公司就不赔，于是大呼理赔难，甚至认为“保险是骗人的”。其实保险产品和汽车、家电、手机等商品一样，按照功能细分，种类繁多，都是“各司其职”。如果一个人只有意外险，那么客户重大疾病导致的医疗保险责任，保险公司是不承担的。每份保险合同都有约定保险责任和责任免除。
民生保险北京分公司的杨文苏、张凤婷指出，在投保前了解合同中规定的“保险责任”和“免责”非常重要。消费者和保险公司唯一有效的沟通平台就是保险合同，这是界定赔与不赔的唯一依据。因此，投保人在购买保险之前，要对自身的风险进行评估，人生不同阶段需要的保险消费品应该是不同的。买保险时，不要“跟风”，导致保险保障无法完全覆盖个人面临的风险。
另外，保险公司对条款和费率的制定和执行要以市场为导向，制定的条款要尽可能通俗易懂。在对权利要求的定义和解释不一致后，大多可以通过双方反复沟通或分别就所涉及的问题咨询专家而达成理解。
保险公司调查难，理赔人员不专业？监管部门要“出重拳”
保险公司应当根据保险合同约定的理赔范围、相关证明材料和单据进行赔付。如有疑问，可能需要调查，相关单位和机关可能不配合，可能导致延误；理赔人员没有经过严格的培训和考核就贸然上岗，或者对合同约定的内容产生误解，也会造成保险消费者觉得理赔难。
保险公司乃至行业应建立理赔员培训和任用的长效机制，建立理赔员在工作中的差错率档案，并进行持续考核。如果能统一行业标准，达不到规定标准的将受到相应处罚，从而彻底解决理赔难的问题。
《保险法》第二十三条明确规定:“保险人收到被保险人或者受益人提出的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时核实；情况复杂的，应当在30日内批准，但合同另有约定的除外。”保监会制定的人身保险公司八项“服务评价量化指标”，以“理赔服务限额”和“理赔赔率”作为考核人身保险公司理赔服务的关键，量化占比35%；北京保协还将金额在3000元以下的理赔纳入简单案件范畴，要求受理当日完成核查。
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