药品零售“几票制”该由谁来决定？

“两票制”是指药品只能从药厂卖给一级经销商开一次发票，经销商卖给医院可以再开一次发票。实行“两票制”的目的是减少流通环节，从而降低药价。2005年，广东省进行招投标改革，首次提出“两票制”，但这一新政策并未得到严格执行。2008年，《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》第二稿删除了“两票制”。目前基本没有实行“两票制”的省份，只有福建省表示要严格执行。

笔者认为，“两票制”之所以难以实施，不仅是因为改革损害了多方利益，还因为方案不合理。首先，“把药价高归咎于流通环节太多”是不合理的。当前的药价虚高，主要是供需双方的信息不对称和医生对用药知识的垄断造成的。唯一的解决办法应该是增加需求方(支付方)的力量，使其有足够的知识和力量与卖方讨价还价。至于市场流通，那是市场自己的事，企业自己会选择最有效的渠道把药品送到患者手中。

几年前，武汉市副市长、全国人大代表刘顺妮在全国“两会”上建议，用“药品直供”来推动“药价直降”。应该说渠道比“两票制”更短更激进，最后不了了之。为什么？因为直供不是新生事物，长期以来，一些品种不经过药品批发企业，直接从生产企业进入医疗机构和零售企业。实践证明，这种方法成本较高，且只适用于部分品种。

“两票制”虽然温和，但道理是一样的。一票、二票、三票、四票应由企业根据市场形式、企业、品种的具体情况自行决定。如果直供最划算，企业是不可能把本来可以赚的钱送人的。而且药品批发企业在市场上起到集中配送的作用，将大量生产企业或上游批发企业的产品集中起来，供相同数量的医疗机构、零售企业和下游批发企业购买，既节省了上游企业与单个医疗机构、零售企业和规模过小的批发企业打交道的成本，也节省了小型批发企业、医疗机构和零售企业与单个上游企业打交道的成本。生产和采购可以同时集中，避免分别配送。如果强制执行“两票制”，批发企业之间几乎不可能合作。生产企业很可能要和比过去多得多的批发企业打交道，信息和物流的成本也可能比过去高。

随着网络时代的到来，交通的便利，商品渠道肯定会越来越扁平化，这是时代的发展趋势，但是对于每个企业，每个品种来说，情况要复杂得多，不可能一刀切。“两票制”人为迫使分销能力有限的小型批发企业生存，提高行业集中度。这样一来，很可能是小批发企业退出市场，而那些得到鼓励的所谓大企业，产能发展跟不上，服务质量反而下降。