你知道保险公司是怎么「调查病史」的吗？文章带你了解保险公司的“理赔调查”！
今天，我将和大家谈谈索赔调查。
1.理赔时会严查哪些情况？
之前写了很多关于疾病保险的文章，一直强调说实话的重要性。但到底是说实话还是隐瞒病史，完全取决于每个人的诚信。
即使朋友隐瞒了自己的健康状况，办理了保险，保险公司也不会马上调查他的医疗信息。
每天都有大量的人购买保险。投保时不调查病历是国际惯例。这样可以节省保险公司的成本，设计出保费更好的产品，提高用户体验，让消费者方便快捷的投保，实现双赢。
除了以上原因，还有一个规律就是保险公司为什么不用调查客户:
《保险法》第16条规定:被保险人故意不履行如实告知义务的，对合同解除前发生的保险事故，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任，也不退还保险费。
但由于自主权较大，难免会给一些不诚信的投保人以可乘之机。因此，在申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，会介入案件的调查。如果遇到以下四种情况，保险公司会格外警惕:
1.1索赔金额高。
保险公司对赔付相对较高的案件会保持高度警惕，会特殊情况处理。我们还会从金融负债方面来考察客户的投保动机。
1.2投保时间过于集中。
如果一个人之前从来没有买过保险，短时间内突然买了很多高价值的保险，尤其是身故责任的，那么大部分保险公司都会去查这个人买保险的行为和动机，各个保险公司也会互相通知。
1.3投保后很快申请理赔。
申请索赔并不需要很长时间，尤其是在等待期刚过就提出索赔的情况下。保险公司需要排除带病投保的可能，所以调查会相对仔细。
1.4索赔频率太频繁。
医疗保险具有高频低损的特点。如果在保险期间频繁理赔，即使是医疗滥用的情况，保险公司在理赔时也会特别注意这类情况，防止骗保。
一般来说，保险公司的核赔都有一个认真的审核和复核过程，保险公司会对每个案件是否赔付给出充分的理由。
2.保险公司是如何进行调查的？
目前，根据每个案件的实际情况，保险公司可以通过以下渠道调查病历等个人信息:
下面重点介绍一下保险公司的三种主要调查方式:
2.1病历
通过医保卡获取被保险人的病历，已经成为保险公司最主要的调查方式。医保卡详细记录了住院、门诊、购药信息，可以认为是持证人既往病史的依据。
另外，元君君也郑重提醒大家，不要把自己的医保卡随意借给别人。如果医保卡有与重疾(如高血压)相关的购药记录，可能会成为核保和理赔的隐患。
2.2医疗机构的病历
有的朋友会想，如果我看病不用医保卡，是不是就没有记录可查了？
当然不是。医保记录≠病历。
医疗责任可以追溯。保险公司的调查员会根据病历、主诉、病历、治疗、医嘱等基本信息，综合分析判断客户投保前是否健康。
一般医院都是按照国家卫计委的要求统一写的。除了客户的基本信息，还有病程记录、护理记录、医嘱记录等。作为患者病情的客观反映，这些记录相互印证，相互制约。如果一个记录被更改，其他记录通常也必须相应地更改。
而且我国已经实行电子病历，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。这些病例详细记录了患者的信息，记录相互印证，往往影响全身。这进一步制约了保险欺诈。
之前有个医生隐瞒了自己的过往病情，妻子是保险公司的代理人。两人通过篡改病历，在十余家保险公司投保百万重疾保险，试图骗保，但最终在多家保险公司、公安经侦、医师协会的联合调查下，此案告破。
而且，未来病历完全可以“永久”保存。
还需要强调的是，这里所说的“医疗机构”包括综合医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生院(站)、妇幼保健站等。，这在所有国家都是允许的，除非“小”否则不包括在内。
2.3同业索赔记录
事实上，各保险公司的调查人员需要对方的所需物品，通过身份证可以调取被保险人过去的理赔记录，这也是一种常用的方法。
除上述调查渠道外，保险公司可将理赔调查委托给相关外包调查评估公司，包括但不限于医院、体检中心、疾控中心、卫生局、社保局、同行等人脉网络。通过这些途径和手段，基本可以真正核实每一个理赔案件，杜绝骗保。有些人可能更严重。我的病历是个人隐私。没有我的同意，保险公司有资格查他们吗？其实我们投保的时候就授予了保险公司这个权利，只是你没有注意到这些细节:
通过授权也可以看出，保险公司调查取证的范围是没有限制的，只要能提供相关证据，都是保险公司调查取证的范围。
3.索赔调查案例恢复
通过一个真实案例——等待期刚过，带你还原保险公司理赔调查的全过程，回放如下:
被保险人是杭州某医药公司员工。刚等了90天50万的重疾险，他就向保险公司提交了乳腺癌诊断病历，申请理赔。
保险公司调查流程:
保险公司到浙一医院查询病历，发现被保险人半年前左乳房有肿块，拒绝住院。
从市四院调取了病历，发现他投保前做过b超检查，记录显示左侧乳房占了一个空间。
保险公司随后派出一名理赔员与客户面谈。客户说两年前洗澡时突然发现乳房有肿块，去医院检查却没有得到治疗。索赔人立即前往他的公司，试图获得过去几年的医疗报告，但被告知该客户从未参加过公司的体检。最后，理赔员查看了附近的医院、卫生服务站、社区医院、计生所，走访了居委会妇联主任。
经上述现场理赔调查，保险公司认定客户投保时隐瞒病史，保单刚生效半年，不可抗辩期未过，作出解除合同、拒绝赔付的理赔结论。
这是一个典型的刚过等待期就申请赔偿的案例。在调查期间，保险公司将利用一切渠道核实投保前的医疗情况。随着国家医保的联网，以后病历会更容易找到，所以说实话是非常有必要的。
4.保险公司如何管理风险？
前面我们提到，保险公司之所以不做投保前的调研，其实保险公司在投保前也不是完全失控。
以前保险公司通过健康查询、核保等手段来识别风险。此外，他们还对保额特别高的客户做了一些调查，比如要求指定体检项目、提交财务证明等，还设置了一些类似免赔额的操作。
对于未如实告知的部分和欺诈风险，此时保险公司一般会采用大数据风控系统，提前排除较大风险。
4.1什么是风险控制体系？
风控系统基于健康、职业、行为、财务、征信等维度进行综合评分。不符合要求的将被截留，不能投保。有点像银行贷款的资格考试。首先，评估你的学历，工作，房车等。，最后决定是否放贷和抵押额度。
风控系统就像一道闸门，嵌入在保险公司和客户之间，通过对投保人的大数据进行筛选，分析潜在的风险。
以光大为例，其风控系统主要从健康数据、就医行为、互联网行为、保险理赔数据四个维度给出综合评分:如果评分异常，系统会自动拒保。
那么这些测评数据是从哪里来的呢？
一方面，保险公司有一套共享高风险信息的非正式渠道。比如有人在短时间内从多家公司购买了多份意外险，或者过去有骗保嫌疑，那么他的信息很快就会同步到其他保险公司。
另一方面，阿里云、腾讯云、百度云等科技巨头也会提供风控服务。
我们不知道这些互联网平台收集什么数据，也不知道他们将如何使用我们的数据。但总的来说，我们的生活越来越没有隐私了。
4.2“风险可控”怎么办
目前现有的大数据风控体系还不是特别成熟，难免会有“误伤”。
比如最近有很多朋友问我:我投保了一款产品，虽然明明符合职业范围、健康告知等条件，却被告知没有通过风控审核，不能投保。
可能你自己问题不大，但是保险公司的风控模型拦截条件有点宽泛，或者采集的数据有一些问题，最后莫名其妙的被拦截了。这时便建议:
(1)可以直接换一个公司保险。大数据风控类似智能核保，不会留下拒保记录；
2投诉。目前已有个别产品发布风控细则呼吁绿色通道。如果被风控拦截，可以申请投诉。
总之，大数据风控的应用，最直接的影响就是保险越来越难买了。
但是长期来看，最终受益的还是我们消费者自己，因为大数据降低了骗保或者疾病保险的逆向选择成本，所以相对来说，普通消费者不用为逆向选择成本买单，保险的整体费率也可能会下来。
这就是保险公司理赔调查的内容。在我看来，买保险的目的是为了得到一份保障，而不是恶意欺骗。只有说实话、讲诚信、守规矩，才能避免理赔纠纷；一旦出现风险，也可以快速获得理赔，真正做到应急用。