血液透析患者常见的困惑有哪些？
今天我演讲的题目是“解决血液透析中的常见问题”，目的是将我们在日常临床工作中经常遇到的问题分成几个方面进行统一回答，从而加深患者对透析治疗的理解，最终目的是延长生存时间，提高生活质量，甚至最终回归社会。
一、血液透析知识文章
1.血液透析怎么办？
血液透析是通过使用诸如透析器的体外循环装置来进行的。透析时，将患者的血液和含有一定化学成分的透析液同时导入透析器，通过半透膜进行透析，消除代谢产物，净化血液，补充必要物质，从而起到人工肾的作用。
主要原理:扩散(图)+对流(图)
(动态图)
2.尿毒症患者为什么要接受透析治疗？
在各种原因引起的终末期肾损害的情况下，如慢性肾小球疾病、糖尿病、高血压、囊性肾病等，肾脏排泄各种代谢产物(如肌酐、尿素氮)和水的能力逐渐下降，会导致一系列临床症状，如高血压、水肿、恶心、呕吐等。血液透析相当于帮助肾脏完成上述工作，因此是一种替代治疗方法。
举个例子，如果一个正常的肾脏相当于家里雇了一个保姆24小时打扫房子，那么血液透析就相当于每周雇一个小时工打扫2-3次。
我应该选择透析还是肾移植？
血液透析是尿毒症的替代疗法，但各有利弊。
(表:透析和肾移植的优缺点)
具体到每个患者，可以考虑两种替代治疗。但应综合考虑以下因素:
年龄，一般来说，年龄较小的患者可能更适合肾移植；
回归社会的需求，如果回归社会的需求强烈，肾移植比较合适；
原发病，如果原发病是糖尿病，肾移植会用糖皮质激素治疗，不利于血糖控制，所以不建议肾移植；
经济情况，如果经济情况不好，不建议肾移植。
4.血液透析能坚持多久？
这是患者经常问的问题。目前国内很多好的透析单位都有很多病例，透析30年以上的患者很多，尤其是透析20年左右的患者。目前我院有几个透析患者已经10多岁了。理论上，只要处理好尿毒症的并发症，长期透析维持生命，甚至更好的生活质量，是完全可以实现的目标。2006年，我在南京军区南京总医院学习的时候，季大熙主任曾经说过:如果上帝给你1000年的寿命，我们血液净化医护人员有责任不让你在99岁之前死去。当然，这需要患者按照医护人员的指导更好的治疗。
5.我应该穿几次？
一般来说，定期充分的血液透析至少要3次/周。对于一些尿量大、一般情况好、血压控制好的患者，可以是2次/周，也可以是5次/2周。
6.应该脱多少水？
这个问题涉及到“干重”的概念。透析患者的干重是指体内没有多余水分和缺水的体重。干重不是固定的，可以随着病情的变化而变化。我们在临床上往往高估了干重，脱水量往往不够。但也有改善饮食后干重增加的情况。这种情况下，按照原来的体重脱水就有点过了。可能会出现一些不舒服的症状，如透析后乏力、食欲不振等。
一周三次的患者，体重增加一般为干重的5-7%。比如60 kg的患者，体重增加不能超过3-4kg。如果高于这个数字，说明体重增长过快，饮水控制不好，容易出现各种并发症。一个更简单的计算是，水每天的上升不应超过1公斤。
7.血液透析后尿液是不是越来越少？
不一定。只要临床情况允许，很多尿量充足的患者(周主任称之为“干性尿毒症”)透析时可能不脱水或有少量脱水。这种情况下，尿量一般不会减少。但如果尿量可能会随着病情的加重而逐渐减少，这种情况下，就要考虑开始脱水治疗了。
8.我还有尿，为什么要脱水？
有些患者仍然有很多尿液，但他们有其他不适，如无法控制的高血压，睡眠不好，呼吸困难，甚至咳嗽。这说明虽然有尿，但尿量不足以将体内多余的水分全部排除。所以也需要适当脱水。这种情况其实是对干重的高估。(例如)
9.血液透析滤过和血液灌流怎么样？
如前所述，血液透析的主要清除方式是弥散，而对流是血液滤过的方式。我们通常所说的“血液滤过”其实指的是“血液透析滤过”，将扩散和对流结合起来，更好地去除大分子物质。所以比单纯血液透析清除更彻底。秦皇岛的医保政策是每个月可以报销一次血液透析和滤过治疗的费用，所以广大患者可以考虑每个月做一次血液滤过。
血液灌流是指在透析过程中串联一个灌流装置。这个灌注器里面的成分是树脂成分，作用是吸附。这有点类似于活性炭在防毒面具中的作用。当血液通过灌流器时，可以吸附一些大分子毒素。灌注器有饱和问题，无法持续2小时，再做一次也没有太大好处。早期灌注的应用主要是药物和毒物中毒，但目前我们在临床上也间歇进行血液灌流治疗，目的是这种治疗对继发性甲状旁腺功能亢进、瘙痒、脑病等有一定的治疗作用。
血液灌流的缺点是容易过敏和凝血，需要进行必要的抗过敏和抗凝治疗。
二、血液透析并发症
1.血压过高无法控制怎么办？
尿毒症患者，尤其是血液透析患者的高血压主要有两个因素:一个是容量因素，即体内水分过多；另一方面是主动RAS系统造成的。所以尿毒症患者高血压主要应该从这两方面入手。首先是控制体重。很多患者认为自己还有尿，不想脱水。前段时间我们的一个病人就遇到过这种情况。在一段时间内，他们的体重并没有增加多少，但是血压却无法控制。打电话给我。我说，先去脱水试试，果然，两次透析下来，体重就降到了1kg左右，血压马上就控制好了。
当然，如果排除容量因素，应该认为是RAS系统激活的因素。在这方面，有两种药物，ACEI药物和ARB药物，即洛汀新或戴文药物，可以阻断RAS系统。没有透析，肾功能不全的患者一般不敢用这两类药物，但进入透析后可以用。这些药物除了降低血压外，还有改善心肌功能的作用。
此外，交感神经兴奋也是尿毒症患者高血压的致病因素。因此，可以使用β受体阻滞剂，如倍他乐克和普萘洛尔。使用这些药物时要注意心率的变化。如果心率太慢，你需要停止使用它们。另外，如果有哮喘，也不能用。
2.透析时低血压怎么办？
首先是明确原因。一般来说，透析中低血压最常见的原因是过度脱水。如果心脏功能再差，就更容易发生低血压。低血压的危害还是比较严重的，包括容易出现心脑供血不足、动静脉瘘闭塞、外周血管病变加重等。
预防措施:严格控制干重，重新评估干重，适当延长透析时间，增加透析次数，调整透析液钠离子浓度，补充肉碱(左旋肉碱)。
长期低血压患者可用盐酸米多君治疗。
3.透析后鼻子牙龈皮肤出血是怎么回事？
总的来说，这说明抗凝剂的剂量太多了，需要重新评估抗凝剂的剂量。通常，我们使用的抗凝剂是肝素或低分子量肝素。所谓低分子量肝素，就是从肝素中提取出来的分子量相对较小的部分。有点像粗砂和细砂的区别。低分子肝素相对比肝素更安全，所以对于有出血倾向的患者，一般选择低分子肝素。我们现在有两种剂型，低分子量肝素钙和低分子量肝素钠。两种药物整体上没有太大区别，可以酌情选择。如仍有出血倾向，建议检查凝血功能，排除部分血液系统疾病。
4.透析回血时管道里有血块是怎么回事？
这说明抗凝剂的剂量不足。应适当增加抗凝剂的剂量，实现个体化抗凝治疗。
5.我透析的时候经常抽筋怎么办？
血液透析时肌肉痉挛的确切原因尚不清楚，但与以下几个方面密切相关。1.脱水不当、脱水过快、脱水过大、脱水低于基重；2.电解质异常，如低钠透析液，此外，血液透析时及时纠正代谢性酸中毒，游离钙减少，肌肉兴奋性增强；3.血压低；4.营养状况差，无法忍受脱水。预防措施和紧急处理:1。及时改变体位，避免寒冷刺激，降低肌肉兴奋性。2.减缓水分排出，减少血液流动。3.局部热敷和局部按摩。4.如果血压正常，下肢痉挛可使患者坐起，双脚平放在地上。5.补液，比如生理盐水。6.高渗溶液10%氯化钠注射液或50%葡萄糖注射液。7.做透析液时，注意Na+和Ca2+的浓度。
三、血液透析护理篇
1.为什么要颈部插管？
人体自身的血管不能满足透析的需要，所以在没有动静脉内瘘或其他血管通路的情况下，应放置中心静脉导管。首选位置为颈内静脉，其他选择包括锁骨下静脉和股静脉。
2.为什么我的插管有时候流量不足？
体内中心静脉置管时间颈内静脉一般小于1个月，股静脉一般小于1周。但实际上，由于其他血液通道尚未建立等因素，插管时间往往会延长。这增加了导管合并问题的可能性。带套囊的导管，我们称之为“长效导管”，在其近端附近的管腔内也可能有血栓和纤维蛋白壳。这种情况下往往流量不足，可以用尿激酶溶栓，一般会有效，但如果还是不能纠正，就要更换导管。
3.插管患者透析时出现发热或寒战怎么办？
中心静脉导管相关感染是一种常见的并发症。如果透析时出现发热、寒战、高热等症状，高度提示发生了中心静脉导管感染(CRBSI)。治疗原则:1，血培养+药敏试验，鉴别感染菌和敏感药物；2.实验性抗生素治疗。据统计，至少60-70%的CRBSI是由金黄色葡萄球菌感染的。因此，一些对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素可以在实验中使用。3.抗生素密封；4、必要时更换导管或拔管。
我的瘘管打完已经一个月了，为什么不能用？
动静脉内瘘手术后有一个成熟期，每个患者都不一样。K-DOQI指南建议内瘘术后至少3个月使用；但由于我们的患者做瘘管的时间太晚，一般建议至少在1个月后再用，但1个月这个时间是一个平均值，并不是所有的患者都可以在1个月后再用。常见的影响因素包括女性、糖尿病、高脂血症等。如果静脉太细，术后可能很长时间都不能穿刺。术后可以在扎好止血带后握拳运动，促进内瘘成熟。
5.瘘管后在家需要注意什么？
1)，术后3天可进行局部锻炼，促进瘘管成熟。方法:每天握住橡胶握环3-4次，每次10分钟；也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方(如上臂)轻轻加压静脉至适度扩张，每15-20分钟放松一次，每日可重复三次。
2)术后5-7天内，保持手术侧肢体清洁，避免受潮，防止伤口感染；如果发现渗血，疼痛难忍，立即联系医生，及时处理。
3)、教患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即用非手术手触摸手术侧的静脉，如有震颤或听到血管杂音，即提示通畅。否则应立即联系医生，及时重试。
4)内瘘术后早期，应尽量穿有袖口的宽松内衣，抬高手术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。避免压迫患肢，不穿紧袖衣服，不戴手表，不能测血压，不能负重，不能使用内瘘静脉注射或输液。
6.为什么我的瘘管部位会有一个大包？(图)
长期透析患者在动静脉内瘘所在的血管处往往会鼓起一个大包。这种情况称为假性动脉瘤形成，是由于长时间在同一个地方反复穿刺刺激血管造成的。假性动脉瘤的形成有利有弊，但弊大于利。唯一的好处就是穿刺成功率高，痛苦小。但它可能会引起并发症，如出血或感染。假性动脉瘤的预防很重要。比如护士要避免在同一个针眼重复进针，应采用纽扣式或绳梯式穿刺法，依次在几个针眼进行穿刺。如果已经形成假性动脉瘤，在没有特别不适的情况下，不需要特别治疗；如果有局部疼痛，可以用腕带进行局部按压治疗；如果出现感染或其他严重并发症，就需要手术治疗。
四、血液透析饮食篇
1.血液透析患者的饮食应该注意什么？
首先要注意液体量的控制，不仅是水，还有汤、粥、饮料等，不要在透析器中增重过多；应该控制钾的摄入量。严重的高钾血症可能导致心脏骤停，这是一种非常严重的并发症。长期透析患者也要注意限制磷的摄入；控制高血压患者的盐摄入量。
2.我应该喝多少水？
原则上每日饮水总量应为尿量+500ml。比如24小时尿量约为1000ml，那么每天的饮水量就可以控制在1500ml左右，但需要注意的是，这个数字包括了各种饮料、汤、牛奶等。
3.钾含量高的食物有哪些？
饮料:咖啡、茶、运动饮料、果汁、鸡精；
中药:人参、枸杞、冬虫夏草等。
水果:香蕉、橙子、草莓、香瓜、梨、柿子、菠萝、火龙果、苹果、桂圆、荔枝、栗子等。
蔬菜:蘑菇、空心菜、菠菜、榨菜、笋干、紫菜、木耳等。
烹饪前用水焯一下蔬菜可以降低钾的含量。
4.高磷食物有哪些？
海鲜:虾、河蟹、海蟹、鲍鱼等。
坚果类:核桃、杏仁、花生、开心果、芝麻、葵花籽、腰果、松子、莲子等。
内脏:肝、肾、心管、肥肠等。
主食:糙米、谷类、全麦面包、薏米等。
豆类:大豆、红豆、绿豆、蚕豆、豆腐等。
乳制品:奶粉(低磷奶粉除外)、奶酪、鲜奶、炼乳；
其他:可乐、巧克力、茶、蛋黄、碳酸饮料、卵磷脂、花粉等。
5.我能吃什么？
蛋白质:每天每公斤体重1-1.2g。尽量选择牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等优质蛋白质。比如60公斤的体重，每天的摄入量大约是60-70克，也就是300克瘦肉的量。如果有两个鸡蛋，不要吃第二个鸡蛋的蛋黄。感谢热心网友提出的异议，我错了蛋白质的量。)
脂肪和热量:脂肪的热量含量很高。透析患者要适当限制脂肪的摄入，热量主要靠糖来满足。建议用植物油，植物油不饱和脂肪酸含量高。
糖:热量的主要来源。如果没有糖尿病，50%的热量应该由糖来满足。主要来源包括:谷类、面食(馒头)、面包、大米、糖果等。
钠:每日摄入量1-2g，高血压患者更应严格。来源包括食用盐、腌制食品、罐头食品、洋快餐等。
北方一般比较重，建议在家做饭的时候把盐放在最后，或者把盐单独放一份。
6.凯通、碳酸钙、醋酸钙为什么要随餐食用？
服用钙剂(也含钙)的主要目的是结合食物中的磷来控制高磷血症。如上所述，几乎所有的食物都含有磷。其实只要有蛋白质，就有磷。因此，在进餐时服用上述药物，可以最大限度地结合食物中的部分磷，减轻高磷血症的程度。
五、血液透析药物
1.抗高血压药物
如上所述，透析患者降压治疗的第一步是达到真实的干重，并控制好容积因子。在此基础上，如果血压还是控制不好，就需要服用一些降压药。我们的患者对几种常见的降压药不太了解。下面我们分别介绍一下:
1)白鑫通(西安达夫)
医保乙类药品，尿毒症慢性病本来可以报销的。它是一种钙拮抗剂降压药，与硝苯地平成分相同，其降压机制是调节心血管系统的扩张。副作用是水肿。
2)氨氯地平
另一种钙拮抗剂，长效药，降压作用比硝苯地平强。有患者说，我吃了一堆降压药，为什么下不去？我问，你吃了什么？说:氨氯地平、白心通、福达夫、心痛定。我说，这就像去饭店点菜，要了一份炒花生，水煮花生，醋泡花生。看起来是几个菜，其实都一样。这些药都是一家的，出去打就是一招，再多加也不行。我们做什么呢别点花生了，拍个黄瓜什么的！
3)戴文(缬沙坦)
血管紧张素受体拮抗剂，其作用是抑制血管紧张素受体的活性。同类药物:科素亚、厄贝沙坦等。
4)洛汀新(贝那普利)
血管紧张素II转化酶抑制剂用于抑制血管紧张素II转化酶的作用。这两种药物都是RAS系统的阻断剂，针对的是透析患者高血压的另一个重要机制。洛汀新的副作用是咳嗽和高钾血症。
5)倍他乐克
β受体阻滞剂。功能是降低血压和心率。副作用:心动过缓、哮喘等。
6)特拉唑嗪
α受体阻滞剂。降压效果明显。还能抑制前列腺增生的程度。副作用:体位性低血压。所以晚上吃。
2.纠正贫血的药物
纠正贫血的目标值:110g/L。
1)促红细胞生成素(华尔博，怡保)
我们门诊很多患者的贫血纠正并不理想。首先要考虑的是EPO的用量不够。最近很多患者每次环孢霉素用量增加一倍，血红蛋白上升很快。当然，如果不能很好地纠正剂量，还要考虑其他因素，如出血、感染、形成罕见的抗促红细胞生成素抗体等。
2)铁剂(乳酸亚铁、蔗糖铁)
静脉补铁是透析患者的首选。现在面临的问题是静脉补铁量过高。当我们检查血清铁时，它是非常高的，这会增加感染的风险。所以一般来说，透析患者蔗糖铁的用量是每1-2周一次。感染的情况下，铁是不能用的。
3)叶酸
这也是合成血红蛋白的成分，可以经常吃，但是因为食物中叶酸含量非常丰富，不吃问题不大。
4)生血宁
这是最近一家公司的产品，是叶绿素的提取物，据说有类似促红细胞生成素的作用。不过是自费药，价格比较贵。如果经济情况不好，不建议使用。
3.预防和治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进的药物。
这部分边卫京导演刚才已经讲的很详细了，我就不多说了。
1)醋酸钙和碳酸钙
主要用于结合食物中的磷。而是为了防止高钙血症。
2)氢氧化铝
它也是一种磷粘合剂。可以在短时间内应用。
3)骨化三醇
根据不同的甲状旁腺激素水平给予不同的剂量。
4.抗凝血剂
1)肝素
最常用的抗凝剂。其应用应个体化，即首剂加维持剂量。透析结束前1小时停止使用。不良反应包括:过敏、血小板减少、出血过多、高脂血症等。
2)低分子量肝素
由肝素降解而来，抗凝效果更好，副作用少，价格较高，未纳入医保。
3)阿加曲班
当出现血小板减少时，应首先考虑肝素诱导的血小板减少(HIT)。在这种情况下，肝素或低分子量肝素不能用于抗凝。阿加曲班是凝血酶III抑制剂和理想的抗凝剂。但是昂贵的自费药物。注意监测肝功能。
纠正酸中毒
1)碳酸氢钠
我们现在的透析模式是碳酸盐透析，已经能够很好的纠正酸中毒。但由于透析是一个间歇过程，在不透析的日子里，往往会出现严重的酸中毒。所以目前的主流观点是，服用碳酸氢钠纠正酸中毒。
6.其他人
1)左旋肉碱
左旋肉碱是脂肪代谢产生能量所必需的载体物质。如果说能量相当于大同煤，那么肉碱就像来自线粒体的火车。肉碱最初用于先天性肉碱缺乏症患者。由于肉碱缺乏，这些患者会出现肌无力、心肌病、肝功能异常等症状，感染的风险也会增加。在透析过程中，70%的游离肉碱被清除，这可能会导致疲劳和肌肉无力等一些症状。补充肉碱可能对部分患者有帮助，如降低心肌病变发生率、改善食欲、预防低血压等。但是，目前也有相反的观点认为，进口左旋肉碱的好处并不大。另外，这种药是自费的，患者可以根据自己的经济情况来使用。